Borelioza - jak ją rozpoznać?

Wakacje to czas, kiedy istnieje ryzyko spotkania na swojej drodze kleszcza, który nieprzerwanie kojarzy nam się z boleriozą. Dzisiaj opiszemy dla Was boreliozę z Lyme, czyli powszechnie znaną boreliozę - chorobę przenoszoną przez kleszcze.

Czynnikiem patogenetycznym są krętki.

W Polsce największe ryzyko zakażenia boreliozą występuje w rejonach północno-wschodnich (podlaskie, warmińsko-mazurskie), ale także w Małopolsce, na Śląsku, Podkarpaciu i Lubelszczyźnie. Ryzyko zakażenia wzrasta przy długim kontakcie kleszcza ze skórą (>48 h) oraz nieprawidłowym usuwaniu kleszcza ze skóry, szczególnie poprzez drażnienie go, np. wyciskanie, smarowanie benzyną lub tłuszczem.

Zakażenie boreliozą występuje po przedostaniu się krętka do skóry. Krętki rozprzestrzeniają się w okolicy i wywołują wczesną zmianę skórną : rumień pełzający – wędrujący. W ciągu kilku dni lub tygodni przedostają się z krwią i chłonką do wielu narządów wywołując uogólnioną postać choroby.

Rumień wędrujący ujawnia się zwykle po 3–30 dniach od ukłucia przez kleszcza, ale okres wylęgania może trwać do 3 mies. Zakażenie nie przenosi się pomiędzy ludźmi.

Jakie zatem wyróżniamy stadia boreliozy i jakie są ich objawy?

I. W stadium wczesnym ograniczonym występują:

1. objawy grypopodobne
2. rumień wędrujący – pojawia się zwykle po 7 (3–30) dniach od ukłucia przez kleszcza. Początkowo jest to czerwonawa plamka lub grudka, która szybko powiększa się ku obwodowi. Jej średnica ma ponad 5 cm, zwykle ma pierścieniowaty kształt z przejaśnieniem w środku. Może być jednak również jednolicie zabarwiony. Brzegi są wyraźnie odgraniczone, pozostaje w płaszczyźnie skóry, jest niebolesny i nieswędzący.
   (źródło - mp.pl)
3. limfocytoma boreliozowa (chłoniak limfocytowy skóry) – niebolesny, czerwononiebieskawy guzek, najczęściej na małżowinie ucha, brodawce sutkowej lub mosznie.
   (źródło -docplayer.pl)

U chorych nieleczonych antybiotykami rumień wędrujący i objawy ogólnoustrojowe ustępują w ciągu 4–12 tyg. U niektórych niezbyt nasilone dolegliwości utrzymują się kilka lat lub rozwijają się przewlekłe objawy stadium późnego.

II. Stadium wczesne rozsiane -narządowe

Może się ono rozwinąć od kilku tygodni do kilku miesięcy po zakażeniu. Należy do nich:

1. zapalenie stawów 
   Procesem zapalnym objęty jest najczęściej jeden, czasem kilka dużych stawów, głównie staw kolanowy, skokowy, łokciowy. Zapaleniu stawów nie towarzyszy ogólnoustrojowa reakcja zapalna, pomimo zwykle obfitego wysięku w jamie stawowej. W trakcie trwania  zapalenia pojawiają się nawracające zaostrzenia (od kilku dni do kilku tygodni) z czasem coraz rzadsze, krótsze i łagodniejsze, nieleczone może przechodzić w zapalenie przewlekłe
2. zapalenie mięśnia sercowego (~5% chorych) – objawia się nagłym blokiem przedsionkowo-komorowy lub innym zaburzeniem przewodzenia i rytmu. Zapaleniu mięśnia sercowego zwykle towarzyszą objawy stawowe i neurologiczne
3. zapalenie układu nerwowego (neuroborelioza) – objawia się równoczesnym lub stopniowym zajęciem ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego na różnych poziomach.

• Limfocytowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zwykle łagodne, którego jedynym objawem może być ból głowy.
• Zapalenie nerwów czaszkowych- porażenie lub niedowład, najczęściej nerwu twarzowego, może być obustronne.

III. Stadium późne boreliozy:

1. Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn – czerwonosinawe, zwykle niesymetryczne zmiany skóry dalszych części kończyn, pojawiające się w kilka lat po zakażeniu. Początkowo pojawia się obrzęk zapalny, potem dominuje zanik- cienka skóra z fioletowym przebarwieniem, pozbawiona owłosienia. Często towarzyszy ból okolicznych stawów i parestezje, czyli zaburzenia czucia.
   
   (źródło - BOLImnie.com)
2. Przewlekłe zapalenie stawów, które z reguły nie powoduje trwałego uszkodzenia stawów. Towarzyszy mu łagodne zapalenie mięśni, kaletek maziowych lub ścięgien.
3. Przewlekła neuroborelioza pojawia się bardzo rzadko.  Występuje zapalenie korzeni nerwowych i nerwów obwodowych, polineuropatia obwodowa, przewlekłe zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego.

Jak rozpoznajemy boreliozę?

Jeżeli obserwujemy któryś z powyższych objawów należy wykonać badania serologiczne. Brak informacji w wywiadzie o ukłuciu przez kleszcza nie ma znaczenia.

Diagnostykę serologiczną przeprowadzamy dwuetapowo:

1. oznaczamy swoiste przeciwciałą IgM w surowicy (metoda ELISA)
2. wynik dodatni lub wątpliwy należy potwierdzić metodą western blot. 

Swoiste IgM pojawiają się we krwi po 3–4 tyg. od zakażenia (szczyt: 6–8 tyg.) i zanikają w ciągu 4–6 mies. Swoiste IgG, wykrywalne po 6–8 tyg. od zakażenia, utrzymują się przez wiele lat nawet u pacjentów skutecznie leczonych antybiotykami. Czasem dotyczy to także swoistych IgM.

W przypadku utrzymywania się dodatniego wyniku oznaczenia przeciwciał IgM, bez pojawienia się przeciwciał IgG po 2 mies. od zakażenia, wynik ten jest najprawdopodobniej fałszywie dodatni, zwłaszcza u osób bez typowych objawów klinicznych.

Kryteria rozpoznania boreliozy

Rozpoznanie ustala się, gdy jest spełnione ≥1 z poniższych kryteriów:

1. rumień wędrujący (nie wymaga laboratoryjnego potwierdzenia zakażenia)
2. limfocytoma boreliozowa potwierdzona badaniem histologicznym i laboratoryjne potwierdzenie zakażenia (dodatni wynik badania serologicznego)
3. przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn potwierdzone badaniem histologicznym i laboratoryjne potwierdzenie zakażenia (dodatni wynik badania serologicznego)
4. zapalenie stawów i laboratoryjne potwierdzenie zakażenia (dodatni wynik badania serologicznego)
5. objawy neuroboreliozy i laboratoryjne potwierdzenie zakażenia (rozpoznanie neuroboreliozy musi być potwierdzone wykazaniem pleocytozy w płynie mózgowo-rdzeniowym i wewnątrzoponowej produkcji przeciwciał)
6. zapalenie mięśnia sercowego i laboratoryjne potwierdzenie zakażenia (dodatni wynik badania serologicznego).

Stadium późne choroby można rozpoznać, jeśli objawy kliniczne utrzymują się ≥12 mies.

Leczenie boreliozy

Antybiotykoterapia: wybór antybiotyku i czas jego stosowania zależy od postaci choroby 

Uwaga!

• Antybiotykoterapię należy stosować tylko jeżeli występują objawy kliniczne!
• Jeśli nie ma objawów klinicznych, nawet gdy wykazano obecność swoistych przeciwciał, nie stosujemy antybiotyków.
• Wielomiesięczna antybiotykoterapia nie przynosi korzyści medycznych i nie poprawia jakości życia pacjentów.

Jeżeli występują nawroty choroby, wówczas wymaga to stosowania powtórnej antybiotykoterapii. Należy je jednak odróżnić od utrzymywania się stopniowo słabnących dolegliwości pierwotnego zakażenia jeszcze przez kilka tygodni po zakończeniu leczenia. Wówczas objawy te wymagają jedynie leczenia objawowego.

W późnej neuroboreliozie i przewlekłym zapaleniu stawów objawy mogą nie ustąpić pomimo leczenia. Wówczas zaleca się stosowanie leczenia objawowego, czyli leków przeciwzapalnych, przeciwbólowych, ale także nakłucia stawu z podaniem leku, odbarczeniem wysięku.

Należy również wykluczyć inne przyczyny utrzymujących się objawów zapalenia stawów.

Rokowanie w boreliozie jest dobre.

Właściwa antybiotykoterapia we wczesnym stadium choroby zapewnia wyleczenie w >90% przypadków. U pozostałych chorych mogą wystąpić późne objawy ze strony układu nerwowego, stawów i skóry.

Jak możemy ochronić się przed boreliozą?

Nie ma szczepienia ochronnego, dlatego ważna jest profilaktyka i ochrona w miejscach szczególnie narażonych na kontakt z kleszczami.

Profilaktyka poekspozycyjna zalecana  wyłącznie w przypadku mnogich ukłuć przez kleszcze osoby dorosłej przebywającej w rejonie endemicznym boreliozy, a pochodzącej spoza tego terenu. Stosujemy wtedy 200 mg doxycycliny jednorazowo. U dzieci skuteczność takiego postępowania nie została dotychczas potwierdzona.

Nie należy stosować innych antybiotyków w większych dawkach w profilaktyce !

Jak chronić się przed kleszczami?

Należy:

1. Szczelnie osłaniać skórę podczas pobytu na terenach łąkowo-leśnych – długie rękawy, długie spodnie, wysokie skarpety naciągnięte na nogawki, czapka z daszkiem lub kapelusz, ubranie w jasnym kolorze (łatwiej zauważyć kleszcze), buty z wyższą cholewką.
2. Używać repelentów, czyli środków odstraszających kleszcze.
3. Dokładnie kontrolować całą skórę po każdym powrocie z terenów łąkowo-leśnych (zwłaszcza pachwiny, pachy, za małżowinami usznymi, fałdy skórne).
4. Jak najwcześniejszej mechanicznie usunąć kleszcza – np. wąskimi szczypczykami lub innym narzędziem przeznaczonym do usunięcia kleszcza. 

   Jeżeli w skórze pozostanie część głowowa kleszcza nie zwiększa to ryzyka zakażenia i wówczas dezynfekujemy tylko to miejsce.
   Kleszcza nie należy wykręcać, wydrapywać, wyciskać, przypalać, smarować tłustymi substancjami, alkoholem lub benzyną, gdyż zwiększa to ilość wymiocin i śliny kleszcza wydalanych do krwi, a także zwiększa  ryzyko zakażenia.
   Ranę należy przemyć środkiem odkażającym. Po usunięciu kleszcza należy obserwować miejsce ukłucia przez 30 dni pod kątem wystąpienia rumienia wędrującego.

   
5. Należy także używać repelentów dla zwierząt domowych oraz kontrolować skórę zwierzęcia i ostrożnie usuwać kleszcze.

Artykuł opracowano na podstawie : R.Flisiak, J.Szechiński, J.Mrukowicz, Borelioza z Lyme, mp.pl, Interna-mały podręcznik, 2022.

Dr n.med. Katarzyna Jankiewicz-Ziobro

Poradnia Internistyczna
NZOZ Twoje Zdrowie
Sosnowiec Naftowa 11