Ankieta zadowolenia

Zapraszamy do wypełnienia anonimowej ankiety poprzez zaznaczenie odpowiedzi, zgodnie z Państwa odczuciami. Prosimy również o dopisanie uwag w miejscach pozostawionych specjalnie do tego celu.



JAKIEJ PORADNI ANKIETA DOTYCZY:


1. OCENA REJESTRACJI
JAK PAN(I) OCENIA? Bardzo dobrze Dobrze Przeciętnie Źle Bardzo źle
szybkość załatwienia formalności podczas rejestracji?
jakość otrzymanych informacji?
uprzejmość osób rejestrujących?
dostępność rejestracji telefonicznej?
Proszę podać uwagi



2. OPIEKA LEKARSKA
JAK PAN(I) OCENIA? Bardzo dobrze Dobrze Przeciętnie Źle Bardzo źle
uprzejmość i życzliwość lekarza?
zainteresowanie pacjentami?
informacje o przebiegu choroby i sposobie leczenia, profilaktyce?
poszanowanie prywatności podczas wizyty/badań lekarskich?
Proszę podać uwagi



3. OPIEKA PIELĘGNIARSKA
JAK PAN(I) OCENIA? Bardzo dobrze Dobrze Przeciętnie Źle Bardzo źle
uprzejmość i życzliwość pielęgniarek?
staranność wykonywania zabiegów przez pielęgniarki?
informacje uzyskane od pielęgniarek?
poszanowanie prywatności podczas zabiegów pielęgniarskich?
Proszę podać uwagi



4. WARUNKI PANUJĄCE W PRZYCHODNI / PORADNI
JAK PAN(I) OCENIA? Bardzo dobrze Dobrze Przeciętnie Źle Bardzo źle
wyposażenie w poczekalni (krzesła, wieszaki, itp.)?
oznakowanie gabinetów?
czystość w poczekalni?
dostęp do toalet?
czystość w toaletach?
Proszę podać uwagi



5. Czy zetknęła się Pani/zetknął się Pan z nieuprzejmym traktowaniem przez personel Przychodni/Poradni
Nie Tak

Proszę opisać sytuację:


7. Czy w razie konieczności poleciłaby Pani/poleciłby Pan Przychodnię/Poradnię swoim bliskim
Tak Nie Nie mam zdania

WŁASNE OPINIE
 Jeżeli w trakcie pobytu zetknęła się Pani / zetknął sie Pan z zagadnieniami, sytuacjami pozytywnymi lub negatywnymi nie ujętymi w ankiecie
bardzo prosimy o pisemną informację w tym miejscu:



METRYCZKA DLA PACJENTA
Płeć Wiek Wykształcenie Miejsce zamieszkania
Kobieta
Mężczyzna		 do 19 lat
20-29 lat
30-39 lat
40-49 lat
50-59 lat
60-69 lat
70-79 lat
powyżej 80 lat
 podstawowe
zawodowe
średnie
wyższe
 wieś
miasto (do 10 tys. mieszkańców)
miasto (do 50 tys. mieszkańców)
miasto (powyżej 50 tys. mieszkańców)
Dziękujemy za poświęcony czas i wypełnienia ankiety